Mod._01 - domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari.

Spazio per l’apposizione
della marca da bollo,
€ 16,00
da annullare con
un timbro data

							
Al Comune di San Maurizio Canavese
Piazza Martiri della Libertà n. 1
10077 San Maurizio Canavese (TO) 

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari (*).
     
Il sottoscritto _________________________, nato a _______________(____), il ___________,
e residente in via ________________, n. _____, a ____________________________ (____), con codice fiscale n. _________________________________________________________________,
tel._______________________Fax___________________________________________________
in qualità di:

•	proprietario; 
•	locatario;
•	intestatario;
•	 altro __________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

•	 titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) dell’impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale dell’impresa o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:                                                                                                  CAP.	
Telefono:                                                            Cell.	
Fax:                                                                       Indirizzo PEC:	
Partita Iva/C.F.:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

C H I E D E

 il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione di:  
•	insegna di esercizio in aderenza e/o su edificio;
•	insegna di esercizio su struttura propria;
•	preinsegna;
•	preinsegna formato ridotto;
•	cartello; 
•	tabella;
•	striscione;
•	locandina; 
•	stendardo;
•	pensilina (**);
•	 palina di fermata mezzi di trasporto (**); 
•	orologio (**);
•	cestino portarifiuti (**);
•	 transenna parapedonale (**); 
•	impianto informativo (**);
•	impianto di pubblicità e propaganda;
•	bacheca; 
•	impianto a messaggio variabile o led luminosi; 
•	mezzo pittorico; 
•	altri mezzi pubblicitari: ___________________________________________________; 

Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche:
Dimensioni: 
(L. x H. x P.) ____________________________________________________________________; 
Messaggio:______________________________________________________________________;
Colori usati: _____________________________________________________________________;
Materiali usati: ___________________________________________________________________;
Superficie complessiva: ____________________________________________________________;
Altro: __________________________________________________________________________.

Lo stesso sarà collocato:
In San Maurizio Canavese (TO), Via _________________________________________________, Foglio n.__________________ mappale n. ____________________________________________. 
•	su immobile INTERNO AL CENTRO ABITATO;
•	su immobile ESTERNO AL CENTRO ABITATO;

Nella seguente zona omogenea:
•	Zona A – Zone di particolare attenzione;
•	Zona B – Zona a prevalente destinazione residenziale;
•	Zona C – Zone a prevalente destinazione industriale, commerciale, artigianale;
•	Zone esterne alle zone omogenee individuate.

Su proprietà:
•	PRIVATA;
•	DEMANIALE;

Su immobile posto:
•	su strada di proprietà COMUNALE;
•	su strada di proprietà PROVINCIALE ora CITTA’ METROPOLITANA e precisamente:
-	Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. ______________ di ______________________________________________;
-	al Km. _________________  nel Comune di _______________________________;

Con durata:
•	TEMPORANEA, con periodo di esposizione previsto dal ___________ al _____________;
•	PERMANENTE.(Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall’Art. 53 comma 6 del D.P.R.     
                             495/92)
A messaggio:
•	VARIABILE;
•	FISSO;

Di tipo:
•	Monofacciale;
•	 Bifacciale;
•	 Illuminato (con luce non intermittente e con intensità inferiore a 150 candele/mq.);
•	Non Illuminato.

La collocazione dell’impianto:
•	è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio).
•	non è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia;

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dichiara, sotto la propria responsabilità, che il manufatto, oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio, è stato calcolato e realizzato e verrà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.

Allega:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	Uno stralcio planimetrico, in scala opportuna (1:5000), che fornisca l’inquadramento dell’area interessata dall’intervento; 
-	una planimetria in scala opportuna (1:200 / 1:500) dell’area interessata dall’intervento, con indicate tutte le misure necessarie per la valutazione della sicurezza per la circolazione stradale (distanze da semafori, intersezioni, altri impianti pubblicitari, dalla carreggiata, da segnali di indicazione, di pericolo, di prescrizione, ecc.);
-	un rilievo fotografico del contesto urbano dello stato attuale e con l’inserimento del mezzo pubblicitario. Per le posizioni su edifici, le fotografie devono essere tali da consentire una completa visione di basamento e facciata, con gli eventuali altri impianti pubblicitari esistenti;
-	dichiarazione ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare sarà realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità e la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità;
-	dichiarazione sostitutiva di atto notorio redatta ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, attestante: 1) la presenza/assenza di vincoli ambientali e paesaggistici nell’ambito o in prossimità dell’area in cui ricade l’impianto; 2) la compatibilità urbanistica rispetto al titolo abilitativo rilasciato per le insegne di esercizio; 3) il rispetto delle norme contenute nel vigente Piano Generale degli Impianti Pubblicitari (PGIP), con l’esplicitazione della rispondenza ai dati indicati nelle varie sezioni della scheda di applicazione della normativa del PGIP;
-	scheda tecnica in scala opportuna (1:10 / 1:20), contenente il disegno tecnico dell’impianto pubblicitario con relative misure e una relazione sulle caratteristiche del mezzo pubblicitario precisando il tipo di struttura ed i materiali utilizzati;
-	se l’impianto in progetto utilizzerà circuiti elettrici, il progetto va completato con l'autodichiarazione della sua conformità a tutta la normativa vigente in materia, compresa la dichiarazione di emissione del flusso luminoso inferiore a 150 candele per m2;
-	copia a colori del bozzetto grafico del messaggio pubblicitario, in scala opportuna;
-	in caso di installazione su proprietà privata appartenente a terzi, nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;
-	copie dei versamenti dovuti come diritti per lo svolgimento delle operazioni tecnico-amministrative in conformità a quanto previsto dal prezzario annuale del Comune;
-	n. 1 copia del nulla osta dell'Ente di appartenenza di altra strada, qualora il mezzo sia visibile da tale strada (art. 23, comma 5, del D.Lgs n.285/92) (da allegare solo per i mezzi pubblicitari);
-	parere favorevole rilasciato dall’ente/i __________________________preposto/i alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio) - (da allegare solo nel caso in cui la collocazione del mezzo pubblicitario è effettuata in prossimità degli stessi);
-	Nel caso in cui l’immobile sia posto su strada di proprietà della Città Metropolitana, attestazione del versamento della tassa di istruttoria effettuato sul c/c/p. n. 216101 o ricevuta di bonifico bancario  su Codice IBAN: IT88B0200801033000003233854  intestato a:  Città Metropolitana di Torino - Servizio Concessioni e Approvvigionamenti HE2 -(precisando la causale del versamento) di: euro 73,00 per mezzo pubblicitario o euro 59,00 per segnaletica stradale.

Il tecnico incaricato è il Sig._____________________________iscritto all’Albo de__ ________________, della Provincia di___________________________al n. _________________, domiciliato a ___________________________in via______________n.___, Tel.____________________Cell.__________________
e-mail/pec_______________________________________________________________________________________

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

___________________		        				 	  Timbro e Firma (***)

    _________________________

NOTE:
(*) Per l’installazione di cartelli, insegne di esercizio o altri mezzi pubblicitari su fasce di pertinenza stradale ed altre aree di proprietà o in gestione alla Città Metropolitana che ricadono all’interno del centro abitato, la domanda di autorizzazione si presenta al Comune. Il Comune, in tale casistica provvederà a richiedere il relativo nulla-osta al Servizio Concessioni e approvvigionamenti della  Città Metropolitana di Torino inviando una copia della domanda ricevuta completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonché di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Città Metropolitana. Quest’ultima, sulla base di tale richiesta, rilascerà nulla-osta entro i 60 gg. successivi al ricevimento dell’intera documentazione. Una copia della domanda sia che si presenti alla Città Metropolitana sia che si presenti al Comune deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 16.00); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. La domanda, redatta secondo i principi dell’autocertificazione, deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purché riferita alla medesima località. E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.
Se l’insegna di servizio, il cartello o il mezzo pubblicitario ricade sempre su aree o fasce di pertinenza stradale di proprietà o in gestione alla Città Metropolitana, ma all’esterno del centro abitato  la domanda completa di atti amministrativi e corredata da allegati tecnici si presenta alla Città Metropolitana.

(**) Esclusivamente in presenza di Progetto Particolareggiato approvato.

(***) Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.